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  3. 腦手術后顱內感染的成因及治療

    發表時間:2021/9/2   來源:《中國結合醫學雜志》2021年6期   作者:陽義偉
    [導讀] 在腦手術患者中,術后顱內感染是一種嚴重的并發癥,多發生在術
           陽義偉
           南江縣人民醫院   636600

           
           在腦手術患者中,術后顱內感染是一種嚴重的并發癥,多發生在術后3-7天,不僅延長了住院時間,也會影響恢復效果。術后顱內感染的原因有哪些?應該如何進行治療?下面對此進行簡單論述。
    1.腦手術后顱內感染的癥狀表現
           (1)腦膜炎。多發生在術后3-4天,患者出現高熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲減退癥狀,嚴重者伴有嗜睡、讒妄、意識障礙。檢查可見腦膜刺激征,白細胞計數增高,腦脊液壓力正;蛟龈。
           (2)腦室炎。腦室炎的初期癥狀表現和腦膜炎接近,如果感染沒有得到控制,癥狀會進一步加重,表現為高熱、昏迷、讒妄、雙側瞳孔不等大,伴有血壓、脈搏、呼吸等體征改變。檢查可見白細胞計數增高,腦脊液壓力增高。
           (3)腦膿腫。腦膿腫是致病菌直接侵入腦組織所致,會導致腦組織液化、壞死,以往中耳炎是首要原因。近些年,由于臨床上濫用抗生素,血源性、隱源性腦膿腫的發生率明顯提高。
    2.腦手術后顱內感染的診斷方法
           顱內感染的診斷,目前以Harrison的診斷標準為主,主要包括三個方面:①患者癥狀表現為頭痛、神志異常、嘔吐、高熱等,查體可見腦膜刺激征;②腦脊液常規檢查顯示:白細胞計數超過10×106/L;腦脊液生化檢測顯示:葡萄糖含量低于2.5mmol/L,蛋白質含量超過450mg/L,氯化物水平低于120mmol/L;③對腦脊液或顱內引流管進行細菌培養,結果呈陽性。也有學者提出,確診顱內感染時,還應該考慮以下因素:有顱腦或椎管手術史;癥狀出現在術后1周內;顱腦CT或MRI檢查可見顱內感染后的特征強化影。
    3.腦手術后顱內感染的原因
           (1)手術因素。①術前已經出現感染征象,患者的機體免疫力低下,術后感染的風險提高。②手術難度大,例如腦干、顱底手術時,腦組織解剖結構復雜,對主刀醫師的技術要求高,容易因腦脊液漏引起顱內感染。③無菌操作只能殺滅皮膚表面的細菌,短時間內難以去除皮膚褶皺、毛孔深處的常駐菌,隨著手術時間延長,細菌可能進入顱內,誘發感染。
           (2)患者因素。①年齡大,患者的器官功能減退,尤其是免疫力降低,發生顱內感染的概率大。②合并基礎疾病,例如高血壓、糖尿病等,患者機體代謝功能紊亂,因血壓、血糖水平明顯波動引起顱內感染。

    ③腦脊液漏,病原菌隨著腦脊液的流出通道進入顱內,進而誘發感染。
           (3)藥物因素。①圍術期使用糖皮質激素,具有抗炎、減輕腦水腫的效果,但使用時間長會提高顱內感染、消化道出血的風險。②抗生素選擇不當,部分抗生素無法穿過血腦屏障,無法發揮出防治效果,會延誤最佳治療時機,導致顱內感染加重。
           (4)護理因素。①側腦室引流時,引流管的留置時間長,沒有及時更換引流袋,引流管發生堵塞等,均可能造成顱內感染。②拔管操作不當,長時間引流的患者,拔管后引流管口易出現漏液現象,處理不當就會導致病菌入侵,提高顱內感染風險。③參與手術的醫護人員,必須嚴格無菌操作,對使用的器械工具進行消毒,并在層流手術室內進行手術。在手術過程中,顱內異物沒有徹底清除;或圍術期護理工作不到位,均可能促使致病菌生長繁殖,提高了顱內感染發生率。
    4.腦手術后顱內感染的治療方法
           (1)去除感染源。術后顱內感染發生后,應及時明確感染源,并切斷感染途徑,根據不同情況選擇不同治療方式:①單純切口感染,應徹底清創,并局部引流;如果硬膜外感染、硬膜下感染、顱內積膿,要及時清除引流。②因留置引流管引起的感染,應該盡早拔除引流管,給予抗感染治療。③靜脈使用抗生素治療無效,就要聯合腦室外引流術、腰穿放液術、腰大池引流術等。
           (2)使用抗生素。對于顱內感染,目前常規治療是使用高效、廣譜、大劑量抗生素,必要時聯合應用多種抗生素。例如:因金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌引起的感染,可以使用萬古霉素、去甲萬古霉素。該藥物能阻止細菌形成多種酶,阻斷細菌的生長繁殖過程;而且和其他抗生素聯合應用時,不會產生交叉耐藥性,從而有效控制顱內感染。
           (3)再手術治療。對于單獨使用抗生素治療效果不佳的患者,應該再次手術治療,例如腰大池持續引流術+鞘內給藥,首先引出含有細菌的腦脊液,減少致病菌的數量;然后經鞘內給藥,將藥物直接送至蛛網膜下腔,可以避免蛛網膜粘連,防止腦脊液吸收障礙引起的腦積水。
    5.臨床案例分析
           一項研究中,選取48例顱腦手術患者為對象,術后均發生顱內感染。將其隨機分為兩組:A組23例,單純使用抗生素治療;B組25例,聯合腰大池引流術。結果顯示:①治療效果方面,B組治療有效率為92.0%,A組治療有效率為73.9%。②實驗室指標方面,兩組治療后的葡萄糖水平均提高,白細胞計數和蛋白質水平均降低,且B組指標優于A組?梢,抗生素聯合腰大池引流術的治療效果更好。
           綜上所述,腦手術的技術要求高、風險性大,術后顱內感染是一種嚴重的并發癥,如不及時處理會威脅生命安全。文章介紹了腦手術后顱內感染的癥狀表現和診斷方法,重點分析了感染原因和治療方法,希望提高腦手術患者的保健意識,降低顱內感染發生率。
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